Contoh - Surat Keterangan Izin Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN ............................

KECAMATAN ..............................

DESA ...................

 

SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ................. Kecamatan .............. Kabupaten .............................. Provinsi .......................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                      : 

Tempat Tgl Lahir                   : 

Agama                                    : 

Jenis Kelamin                        : 

Pekerjaan                               : 

Alamat                                    : 

            Benar nama tersebut diatas  adalah  mempunyai Usaha Jual Beli Kelapa dan Kopra yang terletak / bertempat di Kampung .................... Desa ................. Kecamatan ............. Kabupaten Polewali Mandar Provinsi Sulawesi Barat.

            Demikian Surat Keterangan Izin Usaha ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puccadi, 24 Mei  2014

Mengetahui :

Kepala Desa ....................

( .....................................)  

Silahkan diedit sesuai kebutuhan Anda !